T.C.
…………………. İcra Dairesi
Dosya No : ……………………
KIYMETLİ EVRAK VE DEĞERLİ ŞEYLERİN ALINDI MAKBUZU
Esas defter No :
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Makbuz No :
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Teslim edenin adı, soyadı ……………………………………………………………………..
Kıymetli evrak ve değerli şeylerin kaydına ilişkin defter numarası: ………………………………
Teslim alınan şeyin
Takdir edilen kıymeti
Cinsi ve niteliği Miktarı Lira Kuruş
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Yukarda cins ve miktarı yazılı …………………………………………………………………………..
kalem ayniyat alınmıştır.
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Teslim edenin adı,soyadı İcra Müdürü veya Yrd.
Adı, soyadı
Mühür ve İmza