Acizlik Belgesi İstemi Dilekçesi

 

……….  BELEDİYESİ BAŞKANLIĞINA

……………… adresinde, eşim ve çocuklarımla birlikte kiracı olarak oturuyorum. Ailemin geçimini……………………. yaparak sağlıyorum. Aşırı hızla kullandığı otomobiliyle bana çarparak, ayağımın kırılmasına ve bir ay çalışamama sebep olan…………. hakkında maddi ve manevi tazminat davası açacağım. Ancak, yargılama giderlerini ödeyecek güçte değilim. Adli müzaharete muhtaç olduğumun tesbiti ile gereken ilmüha­berin verilmesini saygılarımla dilerim.

Adres:                                                                                                                    (Ad, soy ad, imza)